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Le Club Multi-activités du Jaudy Guindy

(Droits à l’image)

 Nom :

Prénom :

Date de naissance  :

Adresse :

No de téléphone :

No de portable :

Adresse mail :

 Déclare par la présente ,

donner mon consentement au  Club Multi-activités du Jaudy Guindy pour la diffusion ,dans les journaux ,de photos de groupes prises lors de nos diverses réunions ( randonnées, sorties vélo, parties de boules etc…) sur lesquelles je pourrais apparaitre.

Minihy-Tréguier le :

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